АНКЕТА ПАЦИЕНТА
ФИО
Пол
Возраст
Рост
Вес
Электронная почта
Телефон
Доступные мессенджеры по этому номеру телефона
Прививки
Болезни до 10 лет
Болезни с 10 до 20 лет
Болезни с 20 до 30 лет
Болезни с 30 до 40 лет
Болезни с 40 до 50 лет
Болезни с 50 до 60 лет
Болезни с 60 до 70 лет
Болезни с 70 до 80 лет
Опишите свои проблемы со здоровьем
Время отхода ко сну
Время пробуждения
Средняя продолжительность сна в сутки
Вид и режим физической нагрузки
Укажите Ваши активности и их график в течении недели
Количество дней отдыха в неделю
Перечислите все имеющиеся диагнозы болезней в активной форме
Перечислите все имеющиеся диагнозы болезней в хронической форме
Загрузите фотокопии диагнозов
Загрузите фотокопии анализов за последние 12 мес
Дата заполнения анкеты
Made on
Tilda